Just nu (januari 2017) i Sverige är det några viktiga samhällssystem som verkar krackelera. Det finns många politiska reflektioner man kan göra runt det, vilket jag inte tänker ägna mig åt på den här bloggen, men det finns också ett antal reflektioner som definitivt har koppling till lean och andra smidiga samarbetssätt. Särskilt på att man så tydligt kan se sprickorna på systemnivå. Flera sanningar från systemtänkandet blir tydliga.
Störningar uppstår på en plats och syns på en annan. Just nu har akutsjukvården kris. Väntetiderna springer iväg och tangerar livsfarliga nivåer. Frågar man folket på golvet, på gemban, till exempel sjuksköterskorna, om orsakerna så är ett av de stora hindren för effektiv akutsjukvård att det inte går att skicka sjuka vidare till vårdplatser längre bak i sjukhuset. Bristen där slår igenom på akuten. Att fixa akutens problem handlar bland annat om att fixa vårdavdelningarnas problem.
Störningar smetas inte jämnt över flödet utan drabbar det sköraste området. Man hade med sig kanariefåglar ner i gruvor för att känna av problem med farliga gruvgaser. Innan halterna blev farliga för människorna tuppade kanariefågeln av och man kunde utrymma gruvan i god tid. Fåglarna var skörare än människorna och gav tydliga indikationer på en ohållbar situation.
Detta är ju en god lösning så länge som kanariefåglar anses vara mindre viktiga än människor. Problemet uppstår när det sköraste området samtidigt är ett av de viktigaste. Att låta akutavdelningar agera indikatorer på vårdavdelningarnas problem är kanske många kan hålla med om är mindre lämpligt.
Det går fort när det vacklar. Effekten av störningarna är inte linjära mot mängden. Alla system "buffrar", dvs kan härbärgera variation, upp till en viss gräns. Man märker alltså inte alltid när man närmar sig olika kapacitetstak med hög hastighet. När man närmar sig taken blir däremot effekterna ganska stora, och en systeminfarkt (att flödet helt kleggar igen) kommer snabbt.
Orsak och verkan kan vara åtskilt i tiden. En annan effekt av buffringen är att det kan ta tid innan man ser konsekvenserna av en systemhändelse. Och de aggregerade konsekvenserna av beteenden under många år kan drabba flödet under ganska kort tid. En skuld uppbyggd under flera decennier kan behöva amorteras av på ett halvår.
Det är alltid flera orsaker. System uppvisar oftast komplexa beteenden. Du kan nästan aldrig hitta en rak orsakskedja där en sak leder till en annan och så vidare. Det är nästan alltid fråga om flera saker som samverkar på flera sätt, ungefär som vädret.
System är oförutsägbara. Vi kan se att systemet beter sig skakigt, men vi kan inte förutse när i tiden något rasar eller kostnaden för konsekvenserna.
Våra intutioner är på många sätt inte lämpade för systemtänkande. Vi tror att problem uppstår där de syns så vi skjuter budbäraren eller försöker lösa fel problem. Vi fastnar för den första rimliga orsaksförklaringen och går inte vidare för att ta in den större bilden. Vi tror att saker som händer i snabb följd också har orsakssamband. När ett beteende inte omedelbart möter motstånd tror vi att det inte innebär någon fara på längre sikt. När systemet skakar tror vi att den första lösningen måste vara att tillföra mer resurser där det skakar istället för att utjämna varians och se om det är några andra delar som ska förstärkas. Och vi tror att den som pekar ut oförutsägbarheten inte har förstått systemet, vi tror nämligen att saker i princip är förutsägbara och planerbara om man bara försöker tillräckligt hårt och är duktig.
Men intuitionerna kan inte skydda oss från de verkliga systembeteendena. Det vill alltså till att vi allesammans tar fram systemglasögonen och de verktyg som faktiskt finns för att lösa systemiska problem. Allt detta är lösbart, om vi vill.
Inga kommentarer:
Skicka en kommentar